前言

今年2月有二則震驚保險業消息，一則是某壽險公司理賠人員創造虛假理賠案件，透過自行「受理、立案、登打系統、審核」角色，規避覆核機制，沒有依照時限規範辦理結案歸檔，同時相關單位未確實檢視相關憑證，造成重重關卡形同虛設，在一年半時間內，詐騙2,397萬餘元，缺乏內控檢核與防弊機制，沒有維護公司及保戶權益，遭金管會重罰720萬元。

另一則是某產險公司對汽車保險第三人責任險理賠案，涉嫌低估未決賠款金額，少提責任準備金，墊高稅前盈餘，有美化財報之虞，導致四位高層主管被懲處。汽車保險不像商業火險有公證公司估算損失，車險損失通常由產險公司理賠人員自行估算，若理賠主管背負績效壓力，容易有上下其手的空間。

上述二個案例，突顯保險公司的理賠內稽內控有嚴重瑕疵，完全沒有防呆機制，可能只是冰山一角。依據保發中心統計，車險業績與賠款佔產險公司約50-60%，是重中之重，目前理賠勘損與核價皆為人工審核，由個別理賠員主觀認定，有人為錯誤或詐欺之風險存在，不利於保險公司的內稽內控、詐欺預防與賠款控管，建議可參照交通違規的「科技執法」，透過「科技監理」建置規則基礎的自動化檢核機制，才能釜底抽薪杜絕車險理賠詐欺。

陳素敏顧問簡介