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台大眼科部主治醫師／王清泓
眼壓測量正常也患有青光眼
「正常眼壓型青光眼」指的是一群有典型青光眼視神經病變，但是眼壓測量值卻總是介於一般所謂的「正常範圍」。以前用「低眼壓型青光眼」這名詞，後來發現他們眼壓不見得是很低，因此改用「正常眼壓型青光眼」。但是「正常」二字，有時候又讓病人誤解，認為這是一種正常的現象。民眾要認清，「正常眼壓型青光眼」依然是如假包換的一種青光眼，也是會造成許多人失明。
以前醫師遇到「正常眼壓型青光眼」，只能兩手一攤，認為無計可施，因為眼壓已經在正常範圍內，只能讓病人慢慢陷入失明的窘境。自從新的研究顯示，「正常眼壓型青光眼」眼壓雖然正常，但是如果將眼壓再降低30％，大多數病人的視神經病變就不會再持續惡化。因此降低眼壓對罹患「正常眼壓型青光眼」的病人，仍然是有助益的。
如何診斷？
只有以眼壓高低做為青光眼診斷唯一的依據，讓診斷青光眼看起來是很簡單。當眼壓正常也可以是青光眼時，醫師就開始尋求其他診斷方法。後來漸漸了解，任何數字的眼壓值，其實都可能造成青光眼的視神經病變。
青光眼會造成典型的視神經病變，以及相對應的視野變化缺損。如果視野有缺損，但是視神經盤相對看起來還好，可能要考慮腦下垂體腫瘤、多發性硬發症、或其他血管性或神經性造成的腦部病變。尤其是兩眼眼壓相當，但卻只見到一眼的視神經病變，通常要考慮以前是否使用過類固醇；眼睛以前接受過任何手術；眼睛或頭部曾受過撞擊或外傷；是否接受過大手術、或曾經任何原因造成的大量失血；兩眼屈光狀態差別很大，而影響視神經盤的外觀與視野變化。天生的視神經盤異常，也需要列入鑑別診斷的名單。
眼壓的變化有晝夜的不同，因此在不同的時段，多測量幾次眼壓，也有助於了解眼壓是否真正都落於正常範圍內，還是眼壓升高時都沒有被偵測到。一般來說，眼壓是半夜或一大早的時候最高，但是這通常不是病人就診的時刻。
另外也要測量中心角膜的厚度，因為中心角膜的厚度較薄，測量眼壓時會低估真正眼壓值。尤其最近盛行的雷射近視屈光手術，就是藉著將角膜厚度削薄，達到矯正近視的目的，但是同時也造成眼壓測量時會低估了眼壓值。因此眼壓測量值和近視手術前的眼壓值相比較，會低了許多。但是真正眼內的壓力並沒有降低。
什麼時候需要開始治療？
治療與否，每個醫師有不同看法。有些醫師建議應該立刻著手治療，有些則持觀望態度。有些專家建議先追蹤、不治療，一直到看見有青光眼的特殊變化，或視神經盤出血，再開始治療。因為有一半被診斷為「正常眼壓型青光眼」的病人，在不治療的情況下，經過5年追蹤，仍然沒有觀察到惡化的現象。
每半年一次的追蹤，依照每位患者病情的不同，可能要包括視力、視野、和視神經檢查。沒有惡化則持續觀察；若追蹤過程中發現有變化；或診斷時，視野缺損部分已經快要危及中心的視力，則多數醫師會建議應該開始治療。
很多檢查儀器只顯示視神經是否異常，但是無法告訴我們是什麼原因造成的異常。因此多做檢查不一定有幫助，最重要還是要依賴眼科醫師豐富的臨床經驗。例如儀器多數無法區別視神經盤偏向蒼白，還是典型青光眼的視神經盤凹陷。但是視神經盤蒼白偏向是腦部疾病或血管性的因素造成的，而不是青光眼。經驗豐富的眼科醫師，則使用基本的眼底檢查，就可以區分是否為青光眼的視神經病變。
當視野呈現的不是青光眼典型變化，而是暗示腦中病變的可能性；或者視神經蒼白的程度超過凹陷的程度；兩眼視神經傷害嚴重程度相差很大，這都要考慮尋求青光眼以外的其他病因，或照會神經方面專家，從事進一步的檢查。
「正常眼壓型青光眼」的治療原則，相同於原發性隅角開放型青光眼。選擇用藥的原則要看降眼壓的效果是否足夠，以及病人的耐受度。病人的目標眼壓，常常需要很低，或甚至保持在個位數的眼壓值，才足以使青光眼視神經病變進行減緩或停止。
致病機轉
「正常眼壓型青光眼」的致病機轉，目前還沒有完全明白。病患可能擁有一個比較脆弱的視神經，加上全身造成血流不足的各種原因火上加油。「正常眼壓型青光眼」有時會伴隨其他全身性的疾病，必須診斷出來、及時治療，視神經的病變才不會持續惡化，這些原因包括貧血、心律不整、甲狀腺內分泌的問題、自體免疫系統失調、以及偏頭痛等等，找出這些全身性的病因，同時配合降低眼壓的治療，才是「正常眼壓型青光眼」完整的治療計劃。
結 語
任何數字的眼壓值，都可能造成青光眼的視神經病變。雷射近視屈光手術後的眼睛，眼壓測量值往往是被低估的。降低眼壓對「正常眼壓型青光眼」，仍然是有助益的。
（選錄自《健康世界》442期，文章相關訊息請上健康世界ｅ學苑）
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