住院醫療險要獲得理賠，一定要具備的條件是「住院」。但一般人所認知的住院是否符合住院醫療險的理賠定義？尤其在2014年醫療險條款經過一番修正後，未來要符合住院醫療險的理賠條件，恐怕沒有想像中簡單。
2014年初，保險業者與金管會達成共識，針對日間留院及急診室治療超過6小時，是否符合住院理賠有初步協議。金管會保險局表示，這次修訂是讓保險業者能自行選擇急診室治療超過6小時、或日間留院是否理賠。
從去年5月1日起，有多家保險業者修正了住院醫療險的條款，包含中信人壽、南山人壽、全球人壽、富邦人壽等，在住院的定義上，多附加了理賠不包含日間留院的條款。
日間留院、安寧病房 理賠爭議最大
保險雲世代網站法務長、同時也是財團法人金融消費評議中心保險諮詢顧問陳忠興表示，過去住院醫療險的定義相當簡單，只要符合醫師診斷需要入院做必要性治療，以及有辦理入院、出院手續，就符合住院醫療險的理賠條件。
但隨著疾病與治療方式越來越多樣化，很多住院的發生，不是因為意外或疾病，例如憂鬱症日間留院或在醫院長時間進行物理治療等，部分醫院願意幫病人開立住院證明，方便保戶申請理賠，卻不見得能申請到。
但曾經出現的狀況是，保險公司調閱病歷後發現，保戶並沒有在醫院過夜，所以拒絕理賠。以憂鬱症日間留院治療為例，醫院會請憂鬱症患者從早上8點至下午5點留院，晚上讓患者回家，因此確實沒有住在醫院的事實。
不過，因為醫院願意為保戶開立住院證明，所以，經常產生糾紛。陳忠興表示，此類訴訟因保單條款定義不明確，多半是保戶勝訴，但新條款加入住院定義後，日間留院已經明確不理賠，往後將不會出現爭議。
另一個在住院理賠上也有爭議的是癌症安寧病房。磊山保經高級業務經理羅靜娟表示，因為安寧病房並沒有做積極性治療，許多保險公司的癌症險都不理賠。但要如何判斷手上的癌症險保單賠不賠？羅靜娟說，若保單條款上有寫安寧病房的理賠規定，只要符合規定就能賠，但有些保單連寫都沒寫，就一定不賠。
羅靜娟解釋，癌末病人住安寧病房到離世的時間長短不一，有些住1個月，有些甚至住3個月至半年，對保險公司來說，是一筆相當大的理賠金，所以多數保險公司都選擇不賠，也就是不會把安寧病房的理賠列入保單條款中。這點保戶在購買保單前一定要先詢問清楚。
也有醫療險保單寫明，只要在醫院持續治療時間達6小時（含）以上，並且取得證明，將依照住院天數乘上住院日額保險金，給付保險理賠，但目前此類保單多半已經停售，且就算保單條款上有寫明持續治療時間達6小時以上即理賠，保戶與保險公司仍會產生爭議。
保單條款若有明確定義 留院逾6 小時可理賠
My83保險達人陳星賢分享一個案例，一位洗腎的保戶，最後獲得地方法院勝訴判決，保險公司必須依照住院日額理賠給保戶，總賠償金額12多萬元。他說，這位需要洗腎的保戶，發現公司團保的醫療險保單上，有註明在醫院持續治療6小時以上，就算住院一天。於是他拿著自己一周洗腎3次的醫療單據，向保險公司申請理賠，但卻被拒絕，因為保險公司指稱，洗腎只需要4.5小時，並不會超過6小時。
不過醫院出示的證明卻清楚寫上，洗腎前準備、治療及後續的處置，前後約6小時，最後，法官採取醫院提出的證明，判定保險公司必須給付保戶12多萬元。
這案例顛覆洗腎不是住院的傳統認知，如果保戶手上的醫療險保單有註明在醫院持續治療6小時以上就算住院，就有可能爭取到醫療險的住院理賠。
另外， 羅靜娟提醒， 保單條款的更改並非每張舊有醫療險保單都不受影響，若是每年續約的保單，如一年期住院醫療險，只要保單條款有更動，新一年的契約就必須依更改後的條款為主。「可以肯定的是，2014 年5月1日後購買住院醫療險保單的保戶，達成住院理賠的條件將變嚴格了。」她強調。
◎住院天數這樣寫不少賠
符合保單條款中住院定義的保戶，醫生給的診斷證明書上，要如何寫，才能完整的拿到理賠金？羅靜娟說，最好要將入院日期及出院的日期填寫清楚，並註明總共的住院天數。
羅靜娟解釋，有些保險公司的理賠金並不涵蓋出院當天，保戶等於少拿一天住院給付，最好的方式就是寫清楚總共的住院天數。如含出院當天總共3日，就要寫「共計3日」。
另外，住院醫療險也有規定，如果出院後，14天又因為同一疾病而住院，就算同一次住院。例如，1月1日因為氣喘發作住院5天，但3天後，又因為氣喘發作再次入院，則視為同一次住院，雖然不影響住院日額的理賠，但住院醫療險中的醫療雜費額度以同一筆金額計算。
◎住院醫療險理賠定義 修法前後差異
過去住院理賠的主要定義
1. 經過醫師診斷必須住院。
2. 進行必要性治療。
3. 有完整的入院、出院時間及辦妥相關手續。
2014年5月起住院理賠定義
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。「但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」(引號內為2014/5/1新增條款)
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