我的在宅醫療之路

　　安寧療護的眾多工作中，我更喜歡的是到病人家中的「居家安寧」，通常是癌症病患，雖然相處的時間不長，只有約一個月，醫護人員和病人及家屬之間，產生強烈的「依賴關係」。參與嘉義基督教安寧療護團隊過程中，我學習如何陪伴死亡，但也發現醫療體系一些問題。

　　比如說，有一位不是癌症的重度失智病人，接受我們「居家安寧」的照顧，狀況好轉，卻因為「沒有死」，因此「被安寧結案」。幾個禮拜之後，某日病人媳婦走進我的門診問：「可不可以幫我申請之前的『居家』，我們現在好麻煩，自從上次到急診之後，每個禮拜要到醫院報到四天，禮拜一胸腔科、禮拜二腸胃科、禮拜三神經科、禮拜四心臟科。醫生掛號，我們又不敢不去，田裡的工作只能擺著。」我心想，「居家安寧」難道只能服務快要死去的病人嗎？我問自己，社區醫師的角色是什麼？

　　二○一三年初，我決定離開大醫院，去體驗社區醫師的工作。碰巧政府開始推廣「社區安寧」，當時以為可以利用社區醫師的角色，加入大醫院的居家安寧團隊執行的「社區安寧」，特別是「非癌症」病友的社區安寧。不料醫院沒有合適對外的資訊共享工具，而我已離開醫院去到外面診所任職，更沒有辦法像過去一樣即時掌握居家病人的狀況。原先我所照顧和認識的居家老病友一一凋零，基層診所的病患，若非嚴重到需要「居家安寧」，大概也到不了診間。即使被家人帶來，診所也缺乏管制的嗎啡類藥物，正是一籌莫展的時候，偶然間我接觸到日本在宅醫療，彷彿進入另一個世界。原來，大醫院不是萬能，基層診所可以做的更好。

　　在嘉義，從大醫院轉換到診所工作這一段時間，我同時在國立成功大學攻讀碩士，主修公共衛生管理，研究長期照護體系的歷史發展。研究方法是政治經濟學，大量涉獵社會學的理論和書籍，花了四年時間才畢業。當時我的個案研究是以嘉義縣市為田野，訪問了好幾位不同類型長照機構負責人、公立醫院的主管、自己繪製長照地圖。研究發現，長照機構集中分布在醫院和交通便捷之處，例如火車站、主要幹道（比方台一線）和高速公路交流道。沿海鹿草、布袋等高齡化率超過二○％的超高齡村莊，幾乎沒有長照機構。為什麼呢？

　　這些地方的老人，子女大部分在外地工作，一旦生重病就會被送到大醫院，出院只是送到醫院附近交通便利的機構，讓身在北部或外地的子女容易前往探視。因此我提出「醫療長照複合體」的概念，說明「醫療」與「照顧」密不可分。如果只有「機構式照顧」，在市場競爭情況下，沒有人會到偏鄉，那麼鄉村的人將成為永遠的輸家。對他們來說，是一種「不平等」。唯有發展社區和居家式的服務，才有機會達成醫療平權的理想。

（完整內容請見《在宅醫療：從cure到care》）