為喚起對於鐵路安全的重視,交通部近日邀請日本推動鐵路公司安全改革之重要人士安部誠治教授等人訪台,日本專家在二場工作坊與一場專題研討會中,不斷提醒台鐵各種事故的關鍵因素是人為疏失,而人為疏失起源於整體組織不夠團結、缺乏安全文化。由於人為因素是組織最底層的因素,當檢討事故的人為疏失時,重點應不追究個人責任,而應著重於理解發生疏失的背景和發生的事實,這就與整體組織的安全文化息息相關。檢視五年前的普悠瑪號及二年前的太魯閣號嚴重事故,都是人為疏失造成,主要還是源自組織因素。
而在前幾天日本專家及罹難者家屬到富岡基地的紀念園區追悼罹難者時,居然還在保存的太魯閣號出軌車廂內發現遺骸碎片及衣物等非車廂物品,凸顯當初政府的救災救難、檢調蒐證鑑識、運安會調查、台鐵接收保存紀念等單位,在工作整合、協調、交接之組織作業面都有檢討改進空間。這也反映台灣雖小但行政介面多,容易各自為政,是相關組織整合協調困難的系統性問題。
因此台鐵要能有效進行安全改革,首重組織改造並建立安全文化。未來整體組織,包括公司化後的台鐵總公司旗下運工機電、營運安全單位及四個分區營業處;還有上級負責監理及工程的鐵道局、負責監督管理的交通部,及下級委託承包的廠商與顧問公司等。
未來改革關鍵,在於將目前正在進行的安全管理系統(SMS)等改革工作,完整介接台鐵公司化的新組織架構,並進行整體組織的變革管理;包括運轉規章及標準作業程序的增加與調整,整合落實各個組織單位的權責,建立員工的通報文化、公正文化、學習文化、彈性文化,促使員工出自內心具備安全意識,齊心協力團結一致,才能勇於改革。
建議台鐵公司化後,應成立行政院層級的鐵路安全管理委員會,專責整合、協調、督導、成效檢核交通部、鐵道局及未來台鐵公司的各項安全改革工作,才能逐漸建立整體組織的安全文化。
至於目前台鐵的人力結構不佳及專業斷層的問題,也是「人因」之組織改革的重點。未來台鐵公司如需精簡人力,必須提高專業人力薪資、優化機械及運用AI技術等,進行人力結構轉型,減少一般人力並增加專業人才,才能有效降低人為疏失以保障安全,增加營運競爭力。
另外,日本專家建議的,比較迫切的風險評估與風險預防控制,因目前台鐵的安全管理資訊系統(SMIS)建置才剛開始,建議應盡速建立歷年來各項事件事故資料庫,包括虛驚事件、輕微事故、嚴重事故等,並建立模式評估分析鐵路安全風險因子,透過降低風險因子的改善作為,有效提升營運安全。
如同日本專家所言,台鐵應先誠心認錯才能勇於改革。這次發現罹難者遺骸碎片及衣物,引發社會怒氣,質疑台鐵保留車廂只徒具形式,安全改革只是口號。建議台鐵應正式向社會及罹難者家屬認錯,並針對「人因」之組織因素,對症下藥徹底改革。結合整體組織安全文化與外部監督力量,才能防範未來重大事故。