商業醫療險理賠規則面臨變革。金管會保險局10日邀集保險業者開會，討論住院改門診、一日手術及在宅急症照護等新型醫療模式對保險理賠的影響；加上衛福部長石崇良表示，期盼有在宅醫療等新照顧模式的新型保單開發。壽險業者表示，業界對開發新商品持開放態度，預計年底前可望推出，但前提是醫療端須先提供完整數據，包括疾病發生率、醫療利用率及一日手術定義等資料，保險公司才能進行精算與商品設計。

保險局表示，10日召開的會議主要是聽取保險業者意見，目前尚未作成任何決議。保險局指出，現階段相關理賠仍以回歸保單契約約定辦理，而各界關注的一日手術保障範圍，關鍵仍在於保單條款如何定義，若定義不夠明確，容易產生理賠認定爭議。至於未來若有設計醫療險新保單，針對容易有理賠爭議的部分，於保單設計時，仍須先設定明確定義，例如一日手術究竟屬於門診、住院或其他醫療型態，或是屬於哪一類醫療模式等。

壽險業者指出，目前業界與主管機關的看法並沒有太大差異，方向上傾向透過新商品因應醫療模式改變，而非修改既有保單條款。

業者表示，目前市場討論的在宅醫療、一日手術等新型態醫療服務，未來若要納入保險保障，首先必須由醫療端提出明確定義與相關統計資料，「沒有發生率，我們怎麼做商品？」包括手術認定標準、疾病發生率及相關風險資料，都必須先建立基礎數據，保險公司才能評估保費，在風險可控的前提下，保險公司也有意願配合開發新商品，預估年底前可望推出；另據了解，已有壽險公司評估試辦在宅醫療相關一年期保險商品。

對於外界關切既有醫療險是否可能放寬理賠認定，業者態度則相當明確。與會人士表示，目前壽險業已針對部分住院與門診手術，依個別公司商品條款進行適度從寬認定，但若要進一步全面放寬，幾乎不可能。

與會人士強調，保險契約本質上就是依照條款約定進行風險承擔與理賠，目前人口高齡化趨勢明顯，民眾壽命延長後，整體醫療利用率反而持續增加，保險公司承擔的長期風險並未減少。若單純以住院天數縮短就認為保險成本下降，並不符合實際經營情況，仍應回歸契約條款與風險管理原則處理。

衛生福利部所定義的「事故傷害」是指非蓄意性傷害事件，其中以運輸事故占42.3%為最大宗，其次為意外跌倒（落）占23.9%，而意外中毒、溺水及火災等事故亦造成不少傷亡。再進一步分析各年齡層事故傷害原因：交通事故固然是重要風險來源，但跌倒（落）同樣不容輕忽，尤其0至14歲兒童及45歲以上族群，跌倒（落）皆為主要意外事故類型之一。

宏泰人壽表示，隨著社會型態改變與交通運輸日益便利，民眾每日通勤或是旅遊、從事戶外休閒活動的機會增加，意外事故發生的風險也隨之提高；當意外造成身故或完全失能時，可能導致家庭經濟來源中斷或短少，危及生活穩定。

鑒於意外保障需求推升，宏泰人壽推出「宏泰人壽意路安終身傷害暨兒童傷害失能保險（NPG）」，保障範圍涵蓋意外身故、意外失能、重大燒燙傷及失能安養扶助等項目，並針對大眾運輸工具及機車、自行車等日常交通情境提供額外保障。NPG採終身保障設計，最高可保障至100歲，協助不同年齡層與人生階段的保戶因應不可預期的意外風險。

此外，現行法規規定未滿15歲之兒童投保壽險後若死亡，原則上僅給付喪葬費用，然而兒童也可能因意外事故致使失能或需長期照護的情況。NPG全齡適用，同時強化傷害失能及照護保障，亦適合家長為小朋友規劃。

宏泰人壽表示，在人生每個階段，意外險不可或缺，及早建立完整的保障規劃，是家庭風險管理的首要課題。期望透過NPG的保障，發揮守護家庭經濟的功能，協助保戶提升面對意外風險的韌性。

衛福部從2024年7月起推動在宅急症照護試辦計畫，讓符合條件的肺炎、尿路感染及軟組織感染患者，由醫護團隊到府治療，以減輕急診壅塞與病床不足壓力。

隨醫療照護逐漸從住院走向門診、甚至在家治療，衛福部與金管會近年也持續研議開發相關保險商品。

衛福部長石崇良日前透露，下半年規劃將「在家住院」擴大至全癌別癌症化療，引發市場關注新保單是否同步跟進。

保險局主秘劉純斌表示，目前健保署提供給保險業研究的發生率資料，仍以三類感染症為主，尚未包含癌症化療相關數據。

因此，業者現階段研發商品的基礎，也仍聚焦在現行試辦範圍。

他解釋，保險商品設計必須建立在經驗發生率基礎上，才能估算未來理賠支出與保費收入，確保風險與保費相符。

若缺乏足夠統計資料，保費定價與風險控管都會面臨挑戰。

至於市場期待的在宅急症照護保單何時問世，劉純斌表示，目前尚無業者正式送件。

保險局指出，未來若在宅急症照護納入更多病症，例如癌症化療，業者可依新的保障範圍重新設計商品與費率。實務上可透過推出新版保單方式調整保障內容，舊版商品則停止銷售。

隨著時代改變，保險的角色也早已不只是「身故才有用」。更像是一套人生的風險管理工具，當民眾面臨醫療支出、收入中斷、長期照顧，甚至未來退休生活時，都能提供必要的支撐與緩衝。換句話說，保險真正守護的，不是某一個事件，而是整體人生的穩定與延續。

許多人以為人生最大的風險是意外或疾病，但其實真正可怕的，是在風險發生時毫無準備。當意外來臨時，如果只是身體受傷，或許還能慢慢恢復；但如果同時失去了收入來源，甚至影響整個家庭的生活，那帶來的衝擊就不只是個人，而是整個家庭的動盪。保險的價值，從來不是在於事故發生時能領多少理賠金，而是在面對不確定時，生活依然可以維持穩定，不至於因為一次風險就偏離原本的人生軌道。

然而，每個人的家庭狀況、經濟條件與人生目標都不同，因此保險規劃不可能一體適用。有的人需要優先補強醫療與意外保障，有的人正處於家庭責任最重的階段，需要足夠的壽險保障來支撐家人未來的生活，也有人開始思考退休與資產安排，希望讓晚年的生活更安心、更有尊嚴。因此，保險應該是量身打造的，而不是隨意購買幾張保單就算完成規劃。

在實務規劃中，通常會引導客戶用「人生不同階段」來思考自己的保障需求。當一個人還在青年世代，收入尚未穩定，此時最重要的是避免突發風險讓人生被迫中斷，因此會優先建立醫療與意外保障，讓自己有重新站起來的能力；當進入成家立業的壯年世代，責任開始加重，可能有房貸、家庭支出，甚至子女教育費，此時壽險的重要性就大幅提升，因為一旦發生狀況，保障的不只是自己，而是整個家庭的未來；而當人生逐漸邁入穩定與退休準備的熟年世代，風險的樣貌也會改變，重點不再只是保障，而是如何讓資產可以穩定運用，甚至轉化為未來的現金流，支撐長期生活品質。

也正是在這樣的思維之下，現代的保險工具開始具備更多元的功能。其中，美元利率變動型終身壽險，正是一種能夠橫跨人生不同階段的規劃工具。在責任較重的期間，它提供穩定且持續的壽險保障，讓家庭在面對突發風險時，仍能維持基本生活；而隨著人生進入後期，當責任逐漸完成後，這類商品也可依個人需求轉化為退休金來源或資產運用的一部分，兼顧保障與資金累積的功能。

同時，美元利變型終身壽險以美元計價的特性，也讓資產配置更具多元性，有助於分散單一幣別風險，提升整體財務規劃的彈性。

（本文由全球人壽長青通訊處業務經理沈王富提供，記者戴玉翔採訪整理）

近期金管會接獲檢舉，發現地下保單開始變多，包括透過IG、FB及LINE等網路平台，介紹及推薦國人購買香港、新加坡或其他地區發行的保險商品。官員提醒，購買未經審核通過的地下保單，將面臨風險，保戶不可不慎。

這些風險包括發生爭議處理困難、資訊不對稱、法律保護不足、被詐騙的風險以及無法適用賦稅優惠。

其中，一旦發生爭議，例如遇到保險理賠糾紛，保戶必須自行接洽外國保險公司，可能無法獲得妥善處理，消費者恐求助無門。