「一日手術」能否獲得理賠？保險局副局長蔡火炎今日釋疑，保單條款並沒有所謂的「一日手術」字眼，只是較口語的說法，保單的條款只有「住院手術」與「門診手術」兩種；他強調，保單條款對「住院」定義，要同時符合三種要件：1. 經醫生診斷必須住院；2. 辦理住院手續；3. 同時在醫院接受治療。

一日手術通常是指手術之後雖然有留院觀察，但可能晚上8、9時就出院，並未過夜。蔡火炎說，若符合住院定義：「亦即，被保險人有正式辦理『住院手續』，及確實在醫院診療者。」也就是說，即使病人因為手術而當天住院、當天出院，仍不會影響給付，因此，就要看是否有辦理住院手續，否則仍視同「門診手術」；換言之，一日手術只是口語的講法，只要有辦理住院手續，一樣可以依照住院手術來給付。

由於醫療技術進步，很多過去要住院的手術現在只要門診手術即可，也使保戶希望舊保單對此的「融通理賠」能更大，不過由於現在各壽險業在融通理賠上，只有「白內障」有共識，保險局副局長蔡火炎今在金管會例行記者會也指出，希望衛福部能提供更多的資料給壽險業者來判斷。

蔡火炎說，上周五已收到國泰人壽送件試辦在宅醫療，目前已知有三家業者會提出在宅急症照護新商品試辦，市場預期另外2家業者為南山人壽和凱基人壽。

對於融通理賠，蔡火炎坦言，目前唯一的共識只有「白內障」，其他的手術項目能否獲得壽險業者融通，都還不一定，蔡火炎指出，這得靠衛福部提供更多的資料，看哪些項目已大部分從住院手術變成門診手術，讓業者作為擴大融通範圍的參考。

外界關注所謂的精準醫療定義，蔡火炎指出，這是保險業者因應新藥及新型治療方式不斷推陳出新而提供的理賠新方式，而目前癌症理賠，除了初次罹癌一次性大額給付，及接受相關用藥及治療為條件的各類一次性定額給付或實支實付之外，保險業者還提供了包括了罹癌後基因檢測、標靶治療藥物費用、自體免疫細胞治療、達文西手術費用等保險金的給付，這些都是因應癌症精準醫療的保障需求。蔡火炎也說，現行健康保險商品，對國人罹癌、重大傷病等支出，已有發揮相當的商保補健保功能。

而和癌症精準醫療理賠有關的，一般而言有兩種方式，一是用附約，還有用附加條款的方式，來作精準醫療的理賠。而精準醫療，是和癌症直接相關，重大傷病及疾病除了癌症之外，其他傷病較未用到精準醫療理賠。

倘若不以住院一晚為前提，口語上一般分成「一日手術」、「門診手術」，但一日手術只是較為口語的講法，在業者的保單條款定義裡，仍歸屬於住院的定義，也就是有辦理住院手續。蔡火炎也強調，癌症保險還包括了初次罹癌保險金，或中度、重度罹癌保險金，這些在癌症保單裡的大額一次性給付，也能彌補醫療開銷，不見得要全部依賴手術理賠給付。

立委陳玉珍質疑，舊醫療險仍以「住院」作理賠條件，醫療技術進步後，許多手術已改為門診進行，導致民眾為了獲得理賠而選擇住院。

6月金管會邀集業者做醫療險檢討會議後，除白內障等少數案例外，融通理賠仍有限。

彭金隆表示，保險本質是長期契約，「簽約在前、事故發生在後」，二、三十年前設計的保單，不可能預見今日醫療技術的發展。

因此契約如何因應醫療進步，必須回到兩項基本原則判斷，而非全面修改契約內容。

第一項原則是「對價衡平」。若保險公司當初設計費率時，已將相關醫療風險納入精算，事後就不能因醫療技術改變，就拒絕理賠，這不符合對價衡平。

第二項是「公平合理」。彭金隆說，但也不能突然說因為醫療進步，就讓保戶獲得契約原本沒有約定的保障，卻要求保險公司承擔當初無法預見的風險，這同樣不符合公平原則。

他舉例，若保戶原本符合住院條件，但客觀條件不允許、而無法住院，從公平合理角度，仍有討論給付空間。

但若原本沒有住院必要，只是為了取得理賠而要求住院，就涉及道德風險。

至於如何認定是否有住院必要？彭金隆強調，判斷權應交由醫師等醫療專業，而非保險公司自行認定。金管會也持續與衛福部溝通，如何做一個專業的認定。

針對癌症治療，彭金隆表示，若癌症保單原本即以「化療」作為保障內容，當初精算並未以住院為必要條件，即使改為門診化療，也應依契約理賠。

放眼台灣市場，正面臨高齡化與少子化浪潮，民眾對保障規劃、家庭責任、退休準備及資產傳承的需求日益提升。因此金管會主委彭金隆積極推動「全齡金融」政策，強調金融服務應涵蓋人生各階段需求，從出生、成家立業到退休養老，皆能提供完整的保障與財務支持；以保險業為例，其角色由過去的事後理賠，轉型為強調風險預防與提供整合性服務，陪伴民眾面對不同人生階段的挑戰，朝向長期陪伴與風險管理的服務模式發展。

順應全齡金融需求崛起，安聯人壽推出分紅保單「安聯人壽?紅享富外幣終身壽險(定額給付型)」，更是透過結合壽險保障與分紅機制，提供涵蓋保障、資產累積與財富傳承的解決方案，邀請保戶有機會參與公司經營成果，掌握長期價值成長動能。安聯人壽獲國際信評穆迪連五年確認台灣安聯人壽A1保險財務實力評級(IFSR)及展望為「穩定」，反映其投資型保單為台灣壽險市場的領導品牌、健全的資本適足率，以及從控股股東---安聯集團（IFSR Aa2, 穩定）所獲得的支持，預期未來12-18個月安聯人壽將維持穩定營運及強健資本水準。安聯人壽指出，其傳承德國安聯集團逾130年豐富保險經驗，全球級保險與資產管理的經營能力，以保險為核心，提供長期履約力，無論三明治族群、高資產族群、屆退及退休族，皆能在穩固的保障架構下，不受短期波動干擾。

「安聯人壽?紅享富外幣終身壽險(定額給付型)」聚焦三大特色，擁有壽險保障的同時，持有保單來減輕自己和家人心理和財務上的壓力，打造強而有力的資產防護網：

繳費6年，終身守護：繳費滿6年即可享有終身壽險保障，主要給付項目為身故保險金或喪葬費用保險金、完全失能保險金、祝壽保險金、分期定額保險金，鼓勵有需求的保戶及早投入，享有逐年累計增加的壽險保障。

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以40歲男性投保「安聯人壽?紅享富外幣終身壽險(定額給付型)」為例，基本保險金額30萬美元，每年應繳保險費44,460美元，折扣後保險費43,349美元（已扣除高保費折減1.5%及金融機構轉帳件1%保費折扣），繳費6年後享有終身壽險保障，累積總繳保費260,094美元。繳費期滿後，以假設中分紅為例，從第六保單周年日起，因保障逐年增加，當若保戶持有至110歲且保單持續有效，將給付包含祝壽保險金、累積增額分紅保額及終期滿期分紅保額在內，總金額可達約2,645,024美元。

「安聯人壽?紅享富外幣終身壽險(定額給付型)」以壽險保障為核心基礎，結合分紅機制，在公司經營成果優於預期時，保戶有機會獲得保單紅利，且依法可分配予要保人紅利比例不得低於可分配紅利的70%（實際分配仍視公司經營績效及保單條款而定）。透過長期持有與持續累積，協助保戶提升資產規劃的穩定性與彈性，從容面對未來財務需求。該商品為?豐銀行通路獨賣商品，?豐銀行提供豐富的金融資源，並且獨家創建安聯人壽保險輔銷顧問與?豐銀行保險商品專家的雙重專業團隊，為您提出最適合的保險規劃以達到風險轉嫁，穩妥地打造一份不受大環境影響、充滿韌性的退休傳承計劃。

海域活動綜合保險目前已提供多元投保管道供民眾選擇，包括向保險公司臨櫃投保、透過網路及業務員投保等方式，如有相關投保需求或問題，可於中華民國產物保險商業同業公會官網建置「海域活動保險專區」查詢相關商品條款及承保公司聯絡窗口等資訊。

金管會提醒民眾於從事海域遊憩活動前，除了應該注意安全及充足準備之外，亦可事先投保相關保險商品，以協助移轉風險，投保前詳閱保單條款，充分瞭解契約內容、給付項目及其除外責任。

台灣邁入超高齡社會，長壽已是日常。我們都期盼老後能「活得久、活得好」，不成為家人包袱；但是面對醫療科技進步伴隨的龐大自費醫療與長照成本，這份美好期盼需用實際行動守護。面對未知的開銷，保障該怎麼買，才能把有限預算精準花在刀口上？

其實，沒有不好的保單，只有適不適合自己現階段的保障。在有限的預算下精準布局是全民必修課題。建議可從以下面向著手，建構老後生活品質的「黃金三角」：

一、基礎底座：

二、重症防禦：

三、尊嚴防線：

樂齡醫療保障的理想藍圖，除了依據自身的經濟能力盡早安排，更應養成約每二至五年重新盤點並適時調整缺口，定期健檢保單的習慣。掌握「趁早布局、終身打底、實支轉嫁」的原則，量身打造最專屬防護，就能無懼歲月挑戰，安心擁抱優雅的樂齡生活。

（本文由凱基人壽駿山通訊處襄理蔡佩芬提供，記者黃于庭採訪整理）