女性朋友透過介紹認識一位優質男性友人，長相端正且彬彬有禮，是令人信賴的正人君子，感覺是受過優良教育的世家子弟。認識較深之後，朋友發現這位優雅男子，年收入約五十萬元，但支出達一百萬，每年透支費用都透過借貸維持，累計已經負債一千萬。深究其支出，發現他每年支出有四分之一在還債，而每年大約需要花到五十萬元照顧家中年邁的長輩及家族中貧苦親友，還有支持家族中幼兒的教育與急難救助，年復一年，狀況似乎沒有改善的可能。女性友人陷入困惑，這樣的男性能論及婚嫁嗎？

這位男性就是早已邁入超高齡社會的日本，這些以萬為單位計算的收支數字，改以兆元日幣來計算就是日本的現況。一個仰賴發行國債維持赤字預算的國家，若從財務面來看，日本早已陷入難解的困局。

隨著安倍經濟學的寬鬆政策與負利率，日本的十年期國債也已進入負利率，必須有固定獲益的退休基金或年金紛紛放棄以日本國債作為投資標的，而負利率的國債還能借到錢嗎？能的！許多來自海外的資金紛紛購入日本國債！除了日本國力的穩健之外，透過國際貨幣的利差（銀行同業拆借利率），負利率的日本國債居然還有投資價值。當然，投資價值也與日本整體經濟、貨幣穩定度有關，投資日本這個國家招牌，且信任日本政府還款能力。

分析日本政府財政支出，一百兆的歲出中，國債還款、醫療與長照的福利支出、地方政府補助、公務員人事費用已經占絕大多數，是一本非常難做調整的帳，任誰擔任首相都難處理。

日本經濟小說家真山仁曾出版《Operation Z》，內容闡述日本遇到國債滯銷，遭遇禿鷹襲擊做空而導致貨幣與經濟崩壞的關鍵時刻，新首相上任以減少政府半數支出為目標，要重新建立日本的財政紀律。小說中描述醫療與長照補助取消，無力負擔醫療費的病童在家相繼死亡的慘況，也探討中央取消地方補助，地方政府自行經營的可能性，雖說有些村落可能走出新的光景，但大多數的狀況都難以樂觀。

超高齡台灣將在六年後到來，健保總額目前已逾七千多億，而長照若把機構住宿與移工看護的經費都算入，每年也是千餘億以上的支出，隨著人口快速高齡化的趨勢，這個數字也會急遽膨脹，但我國的健保與長照經費規模並非完全反映市場機制，而是透過協商與點值控制醫療支出；我國長照支出多數由家庭支出，若住宿機構、移工看護、家人照顧等隱藏費用全數轉為政府預算，長照經費也會快速增加，而少子化與全球化現象所導致的家庭照顧量能缺口，也將大幅轉移至公部門。

以日本債務看台灣，我國財政紀律比日本穩健，然政府向民間籌措的資金多投資基礎建設，而非強化照顧體系與服務，或許受限於舉債的還款規畫，照顧服務難具合理投資回報。以福利國家的財政畫分觀之，不免覺得我國對醫療與長照的投資是否過低？血汗醫護與長照悲歌也難以終結，政府與其編列預算擴大投資，更需導入照顧產業發展策略。

若日本赤字預算維持社會照顧是走不通的死胡同，福利服務就必須發展企業經營思維，顧慮潛在財務危機而過度撙節投資的社會安全體系恐難稱穩健。

（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）