活了大半輩子後，老人家多多少少都有膝蓋不適的問題，如何擁有健康的膝蓋？
諮詢／江鴻生（臺大醫院骨科部主治醫師、臺大醫學院骨科副教授）；撰稿／江敏
退休的王老先生每天都會去公園跟著師傅練氣功，晴雨從不間斷，最近一個禮拜卻缺席了。一同練功的師兄姐前去探望他，只見王老先生坐在沙發上，眉頭都糾在一起了。
「老王啊，這麼久沒來，大家都很掛念你咧。」張奶奶說。
「沒辦法，醫生說我退化性關節炎，要開刀，但是我不想開呀！現在不敢去運動，只能成天坐在這兒了。」老王指著膝蓋，果然是比平常腫了許多。
老陳回道：「聽說有種保健食品吃了很有效，還有一種打針的治療，你要不要去試試？」
老王狐疑地說：「真的有這麼有效的方法嗎？」
關節軟骨 讓人活動自如
無論是俯仰脖子、握筆疾書，或是彎腰拾物、邁步快走，一整天的活動，都得靠身上大大小小的關節了。這些連結了兩塊骨骼、讓我們可以改變姿勢、角度與運動的組織，其實是一層附著在骨骼末端表面的軟骨。軟骨雖然有個「骨」字，卻是與硬梆梆的骨骼完全不同的物質。
軟骨只由軟骨細胞形成，結構簡單。軟骨細胞會製造「軟骨基質」以構成軟骨。軟骨基質(matrix，俗稱軟骨膠)即為大家常聽到的膠原蛋白與葡萄糖胺。關節軟骨有著極端光滑的表面，並富含水分，含水量高的組織，彈性就好，所以關節極具彈性。這兩種特性能使關節在活動時減少摩擦，並吸收震動，以避免人體不適。
軟骨基質受損 關節發炎
為了做出生活中的各種動作，關節軟骨各有不同的頻繁活動。即使再怎麼保護，時間久了，表層的軟骨基質還是會有磨耗，即使沒有磨損，材質也會自然老化，所以我們每天都會損失一些軟骨基質。此時，軟骨細胞會製造出新的軟骨基質，替補損耗的部分。若損耗與再生速度處於平衡狀態時，軟骨基質的總量就能維持一定；當這個平衡被打破了，也就是損耗得太多，或替補太慢，亦或兩者皆有，那麼軟骨基質的總量就會越來越少。
除了以上所述的自然耗損外，軟骨也會因受到細菌病毒侵入、機械外力傷害等原因，而產生損傷。所有的損傷，都會使身體啟動發炎機制，也就是發生所謂的關節炎了。
關節發炎其實是身體為了修補、重建受損的軟骨，而產生的一連串反應。身體首先會派出白血球、巨噬細胞等吞噬細胞，抵達受傷的關節。這些細胞會分泌一些酵素，將受損無用的組織先分解、清除乾淨，猶如環保局的拆除大隊，先拆除不要的老舊建築，騰出空間以利重建。之後吞噬細胞會分泌細胞激素，活化附近的軟骨細胞，提醒軟骨細胞生產軟骨基質，以進行修補重建。而這些在關節裡的反應，會造成紅、腫、熱、痛的症狀。
軟骨細胞量 35歲開始走下坡
問題是人體的軟骨細胞有偷懶的趨勢，細胞激素可能無法喚醒軟骨細胞做該做的事，導致重建工作只能完成前半，後半無法完成，軟骨也越來越薄。軟骨的厚薄會影響彈性，也越容易刮磨表面；刮痕被新軟骨基質填平的速度太慢，越刮越粗糙。表面越粗糙，摩擦越大，磨耗也會越多、越快，就陷入了軟骨質與量都下降的惡性循環中，也就成了退化性關節炎。
軟骨細胞的數量與表現，大概會在35-40歲開始走下坡。軟骨細胞有其壽命，現有的逐漸凋亡後，按理說，骨髓裡的幹細胞應能分化成軟骨細胞，作為替換。但研究發現，幹細胞轉變成軟骨細胞竟非常困難，科學家直至目前為止，仍找不出原因。而老舊的軟骨細胞生成軟骨基質的功能與速度沒有新細胞好，就像生活中，若花得比賺得多，那麼遲早要坐吃山空。
除了中老年人口因為軟骨細胞老化，較容易有關節炎的問題外，運動過量的民眾或職業運動員、體重過重、常需扛重物的職業、以及關節內有刮損物質者，如有尿酸結晶的痛風患者，就可能因軟骨消磨過快，而有更高的機會罹患這個疾病；此外如類風溼性關節炎患者，因為會自行製造免疫因子，破壞製造玻尿酸的關節黏膜，讓黏膜製造出清清如水的低濃度玻尿酸，所以關節也容易提早報銷。
關節炎治療方式多 療效不一
由於身體對受損關節的修補重建只進行前半段，為了避免軟骨過薄，服用消炎藥以壓抑吞噬細胞分解受損部位的功能，成了退化性關節炎最標準的治療方式。坊間流行的葡萄糖胺，號稱能改善關節炎的問題，其實只是補充軟骨基質的原料，不一定適合每位病患的狀況。而且葡萄糖胺在體內分解後，會變成葡萄糖與胺基酸，對於患有糖尿病的民眾，反而會有其他影響。
也有的病患會接受玻尿酸的注射。玻尿酸是種黏稠的物質，功能如同潤滑油，能降低關節機械性的摩擦力。關節軟骨旁的黏膜也會製造玻尿酸，但黏膜隨著年齡老化，製造出來的玻尿酸品質與量都不夠，此時為關節添加玻尿酸，可視為對關節的一種保護，但每位病患的關節磨耗程度不同，並非所有人都能獲得良好的效果。
所以衛生福利部健保署對此也有嚴格規範，有退化性關節炎者，需經保守治療及藥物治療達6個月以上均無效後，才能接受玻尿酸注射治療。治療方法為每週1次、1次1支，每次療程需注射3次，每年不得超過2個療程。
置換人工關節 最後手段
關節炎透過手術治療的效果有限，且多有爭議。目前有軟骨整形術(chondroplasty)、關節融合術(joint fusion)與置換人工關節。軟骨整形術主要是將表面凹凸不平的軟骨重新變得光滑，降低摩擦。但拋光軟骨會使原有的軟骨變薄，對短期的症狀緩解有一定的助益，但長期是否有害，仍不得而知；填補凹槽的人工材質研發則尚無突破，有待努力。至於關節融合術與置換人工關節，可說是治療的最後手段了，通常用於使用其他治療皆無效的病人，主要是為了減輕疼痛、改善患者的生活品質。早期尚無人工關節時，只能將關節固定住，不再活動。人工關節成功發展後，關節融合的做法，只限於脊椎這類較小的關節；若是負重量與活動量較大的關節，如膝關節、髖關節，則多使用人工關節處理。
PRP自體免疫療法 長期療效待評估
近兩年從歐洲風靡到美國，被運動界視為「疼痛終結者」的PRP自體免疫療法，也傳入了台灣。雖然所費不貲，不少運動員、政商名流、影視藝人仍趨之若鶩。PRP自體免疫療法即為「血小板血漿治療」，醫師從患者身上抽出一些血液後，進行離心，分離出其中的血小板與血清，再注射入受損的關節中。
PRP療法的明確作用機制不明，但血清與血小板表面，含有不少的生長因子(growth factor)，可能重新年輕化衰老的軟骨細胞；血清內亦有抗發炎因子，具消炎作用，本身也相當黏稠，具有潤滑功效，所以以減輕症狀來說，不少病患都說有用，長期療效則實證不足，尚需觀察、評估。
有退化性關節炎還能運動嗎？
既然退化性關節炎就是關節軟骨的磨損，那麼患者是否應減少運動甚至停止運動？
運動確實會增加關節磨損，但不運動，則會讓心肺功能降低。此外，科學家發現，太空人在太空中，由於沒有重力與運動，會發生骨質疏鬆，軟骨也變薄，這是因為骨骼細胞與軟骨細胞都需要壓力的刺激，沒有壓力會有失去正常功能的傾向。所以適度運動反而能刺激軟骨細胞，有助於血液循環，可將攝取的玻尿酸、膠原蛋白等物質送到關節。所以，關節炎患者仍應持續運動，只是要注意方式。
以走路為例，醫師建議，若要享受走兩小時對身體心肺功能的鍛鍊，與促進新陳代謝的好處，又不想傷害關節，不妨將運動方式改為「少量多餐」。對心臟而言，持續運動2小時與4小時是相同的，對關節則否。因為關節軟骨就像海綿一樣，吸滿了水份以維持彈性，一次走4個小時，到最後關節已經乾扁，摩擦與震動也會增加。所以最好是每走半小時就休息一下，讓關節放鬆、恢復，重新吸飽水分，再持續運動。
Q：聽說慢跑很傷膝蓋，但為了減重，醫師又建議我要慢跑，該如何取捨？
A：關節只要活動，就會造成磨耗，是因為軟骨的彈性來自於含水量，一直動會將水擠出來，越擠含水量越差，彈性降低，磨耗也就越大。建議每跑一段時間，就休息一下，別擠壓關節，讓關節鬆開吸飽水份，恢復其彈性。
Q：我65歲，女兒買過號稱可以保養膝蓋的葡萄糖胺保健食品給我吃，但我膝蓋目前還好，沒有酸痛問題，不知吃這種保健食品有沒有效？一定要繼續吃嗎？
A：補充葡萄糖胺並非治療，只是提供大量原料，希冀軟骨細胞能製造基質，維持關節的正常狀態，與療效無關。但每個人的軟骨細胞狀況不同，是否能預防也不得而知。應該注意的是，葡萄糖胺進入人體會分解為葡萄糖與胺基酸，糖尿病患不太適合多吃。
Q：我父親83歲了，最近退化性關節炎比較嚴重，走路有點走不動，但以他的年紀，又有心臟病病史，可以開刀嗎？
A：年紀大又有心臟病，動手術的風險確實比較大，但若因退化性關節炎而無法走路、運動，也會影響健康。所以，建議諮詢醫師、評估狀況，找出最佳的治療方式。（完）
