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文／林秉鴻醫師
健保最根本的問題就是在於要正本清源，回歸為社會急難救助制度。政府是用課徵特別稅的方式來達到公共醫療資源的重分配，此特別稅可以像現在的健保費額外課徵，或是回歸到所得稅當中，以增稅的方式來達到社會急難救助的預算支出；又因為公共醫療資源的稀有性與公平性，民眾必須了解接受公共醫療是一種配給，一種互助制度，而非消費行為。
這是目前政府推行全民健保，民眾使用全民健保的最大的盲點。全民健保是達到最基本醫療救助的社會配給，是公共財，有其上限，用完就沒了，而非毫無節制的使用到滿意為止。而這個社會急難救助的品質與涵蓋範圍，必須視稅收的情況而有所調整，民眾必須要了解只有稅收增加，所能獲得的公共醫療資源才會增加，反之就會減少。
社會急難救助不是社會福利，必須大幅拉升自費負擔之比例
再進一步正名全民健保為社會急難救助制度，就是只提供緊急重大傷病的救助，而非用到飽的社會福利。依此概念有許多一般的醫療項目都應該全部不給付，正是所謂的保大（金額）不保小（金額）。在此所謂的大小是指金額，而非所謂的大小病。有的小病也是會死人，感冒有可能會變成心肌炎死亡、蚊蟲叮咬也有可能演變成蜂窩性組織炎而死亡、爭論到底是何謂大小病無意義。而我們一般不會煩惱去看個感冒或是蚊蟲叮咬需要去籌錢，但是不幸演變成心肌炎或是蜂窩性組織炎或敗血症，如果沒有及時受到醫療救助就會死亡了。
所以我們不用費心思去訂定或是爭論哪些疾病的嚴重程度與該不該保，只要設定一個金額的門檻當作一般民眾籌款的能力，超出此門檻才能使用社會急難救助；而達不到的，請自己花費為自己的健康負責，不要使用到公共財。有人會說，有些人連幾百塊的自費都繳不出來的怎麼辦？這些貧窮人士政府額外提供補助來幫這些人繳，而非全部的人都繳極低的自費比例，然後無節制的使用。
加入個人帳戶制，作為儲蓄與節約的設計
目前健保爭論的最大問題，就是華人的民族性自私的心理很重，沒有什麼社會互助人格的概念，造成全民健保是大家都想用但是大家都不想繳。我們來看看下面這兩則新聞：
健保補充保費 領18趴不許拆單《聯合新聞網》∼2012年9月19日／二代健保「補充保費」再起爭議。銓敘部日前下令，領取「十八趴」優惠利率的退休軍公教人員定存不許拆單避費。據透露，已有退休公務員串連立委，打算尋求翻案。
出國停保適用擬大幅縮小 僑胞台商享健保 須繳全額保費《中時電子報》∼2012年8月30日／二代健保明年元旦上路，衛生署規劃健保新制縮小出國停保的適用範圍，僅保留政府駐外人員及隨行配偶、子女可辦理停保；未來在台灣設籍的僑胞與台商須繳納全額保費，才能繼續享有國內的醫療資源，但僑委會質疑此舉恐將衝擊僑胞權益，行政院長陳冲昨指示政務委員張善政再行協調，最快9月才會定案。
這兩篇新聞實在是非常的奇怪，照道理全民健保為社會急難救助制度，是社會互助制度的一環，多繳了沒用到，就會當成是救助他人捐助公益。可是華人的個性非常的奇怪，一定要用的大於自己繳的，才會覺得划算，簡言之就是吃別人豆腐可以但是別人佔自己便宜不行。居然會動腦筋想要把銀行存款拆單，還有住在國外還想要停保，等到想要用再回國隨時復保，更可惡的是還想遊說立委和政要施壓。這種糟糕的民族性，不適合西方的公共醫療制度。
在此我建議引進新加坡的Medisave個人醫療帳戶儲蓄制度，將個人每個月繳的健保費用與僱主和政府提撥的費用，大部分存入個人醫療帳戶內，小部份政府拿去救濟窮人的醫療。這樣一來，大家就會乖乖的繳保費，反正有繳以後要用才會有錢，出國停保也可以，想拆單不繳也可以，反正不繳你帳戶的錢就少，以後看病沒錢就是你家的事。
建立公共醫療的看病秩序
17年的健保政策，政府用類似BOT的方式來建構台灣的醫療基礎建設， 而私人企業的模式也帶來了競爭與效率，台灣健保的低費率性與便利性就是這樣子產生的。但是問題來了，這種大多數人（財團、政府、民眾）剝削少數人（醫療從業人員）的模式必須建立在少數人的繼續犧牲上，如今這個制度已經隨著醫療人員的離開而崩毀了。
我們問一個最基本的哲學問題就是這個制度這麼好用，那為什麼17年來沒有任何一個其他國家比照實施這個制度呢？難道其他國家政府都是笨蛋？結論是只有你台灣政府才是笨蛋，人家別的國家醫療體系都還是存在，只有你台灣的醫療體系要崩潰了。這就是把母雞宰來吃的人去笑人家只吃雞蛋不吃母雞，當初設計健保制度的人才是笨蛋！
相較於外國政府的醫療品質建設，舉凡醫療人員的醫療責任險、工時、工作量的規範與職災保護都政府來提供，還有不責難補償制度、政府介入醫療糾紛的調處、成立獨立的醫療疏失調查委員會以及病人保險。 又因為醫療為公共財，所以民眾必須接受配給，嚴格執行家庭醫師約診制度與醫院層級轉診制度。這些，我們台灣政府都沒有做。只有一個膨風的低費率和方便性的菜市場醫療拿去國際社會比，我們就準備在國際媒體前出洋相。來自新加坡的醫師感到很不可思議：「為什麼你們台灣的病人可以隨意的掛任何醫院就醫呢？新加坡的病人只要是使用公共醫療都必須在限定的場所就醫，乖乖的等，避免真正急重症病患沒有充足的醫療資源可以使用。」
世界上不存在完美的公共醫療
不管任何公共醫療制度，一定要尊重醫療體系的運作，而不是壓榨醫療從業人員的血汗。拿餐廳做比喻好了，餐廳業者一定要算好有多少的外場人員，還有多少的內場廚師，食材耗材的成本，算好之後再接受顧客的訂位，使每位訂到位的顧客能夠好好的享受有品質的餐點和服務；而不是誇口答應可以讓所有的民眾都能夠吃飽，然後所有的民眾搬板凳衝進來坐，吃不飽就吆喝服務生和廚師，這樣只會讓餐廳內的工作人員都跑光，然後最後這家餐廳就倒店了。
健保當初的設計者目前面臨到一個最大的問題就如同金凱瑞所演的王牌天神（Bruce Almighty）一樣，所有的人都希望中樂透的頭彩，於是就答應讓所有的人中頭彩，於是就好幾萬人中頭彩但是得到很少的錢，然後就發生街頭暴動。現在所有的人都塞在急診，然後造成有些重症患者等不到病房在急診死亡。
台灣健保花了17年讓你們這些公衛學者實驗，結果只實驗出低費率和方便性的一場騙局，請當局和民眾不要再自我欺騙了，請好好的學習國外的公共醫療制度，好好腳踏實地的辦醫療，設計出符合醫療風險和品質的費率，建構公共醫療的配套措施，讓民眾習慣等待以及公平的分配醫療資源，不要再強調方便的菜市場醫療。醫療從業人員才是醫療的根本基石，而這種譁眾取寵的全民健保什麼都不是！
（選錄自《健康世界》442期，文章相關訊息請上健康世界ｅ學苑）
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