心肌梗塞有無前兆？

在心肌梗塞發生之前，有些人在一般情況下是完全沒有症狀的，只有在做運動心電圖的時候能稍微捕捉到異常的變化；有些人只要情緒激動、天冷或飽餐後就會出現胸痛的症狀，這叫做心絞痛，其實就是一種心肌梗塞的前兆。

前面我們已經談過急性心肌梗塞的成因，大多數人是由於動脈硬化粥狀斑塊破裂，使得血小板凝集，堵塞住血管。

如果是血管被完全堵住的急性心肌梗塞，在此時做心電圖會發現某個異常的圖形，叫做「ST段上升」；如果血管沒有被完全阻塞，心電圖上則不會出現這個圖形，叫做「非ST段上升」的心肌梗塞。

想當然耳，血管被完全堵住的情況比較嚴重、危急，因此患者被送到醫院時這兩類的處理方式也是不太一樣的。

兩者相同的步驟在於當患者疑似心肌梗塞來到醫院時，應該先評估他的各種生命徵象（呼吸、心跳、血壓等等），接下來要為患者施作心電圖檢查，才能知道是不是急性心肌梗塞及屬於哪一類，此外也可能要給予氧氣和點滴的藥劑補充。

血管完全堵塞的急性心肌梗塞處置

做完心電圖檢查後，有些病人便會被歸類為「血管完全堵塞的急性心肌梗塞」，由於台灣政府當局對心血管疾病相當重視，目前要求醫院應該儘量在小於九十分鐘的時間之內，對血管完全阻塞的心肌梗塞患者完成心導管的置放，將氣球送入血管中，再打氣撐開狹窄的血管，以減少心肌壞死，維持心臟的剩餘功能。

根據統計，目前大約有七成至八成的患者可以獲得符合這項規定的醫療處置，這已經是相當成功的數據。如果堵塞的血塊太多時，還可以考慮將血栓吸出以清除之。

當然，並不是緊急置入心導管就算完工了，接下來還要考慮放置心臟支架──這就好像地震之後山路被碎石堵住後，並不是把碎石清除就好，還要避免再次被落石堵塞的危險性。心臟支架就有這種類似防護網的功能，可以支撐血管的構造，能避免再次發生血管狹窄的情況。

支架分成兩種，一種是沒有藥物的，另一種支架上頭則塗有藥物，研究證實對預防血管再次狹窄的效果較好。放置的支架數目應該要多少，端看每個患者的血管情形而定，不一而論。

但是放置支架究竟能達到甚麼效果呢？前面說過了，可以防止血管的再次狹窄，使患者比較不容易出現胸痛、胸悶等令人不舒服的症狀；但是，就死亡率的高低而言，放不放支架其實是沒有顯著影響的。

也就是說，支架的放置可以使患者活得比較有生活品質，比較不受疾病和症狀的干擾，但是對死亡率的改善可能是沒有幫助的。

做完緊急的處置之後，患者通常還要在加護病房及普通病房待上一陣子，由專業的醫療人員觀察、評估病患狀況，有時候會因為心肌梗塞時的缺氧使得心臟受損較嚴重，可能會使某部分的正常功能無法運作，進而導致心律不整的現象產生。更糟的是如果出現機械性的併發症，諸如心室壁中隔破裂、二尖瓣閉鎖不全等等時，一定要馬上為患者安排外科手術，以期能盡快修補心臟的構造。

若不是血管完全阻塞時

假如患者的情況並不是血管完全阻塞，在處置上就可以不用那麼緊急，可以先稍作觀察，再決定是否要放置心導管、用氣球擴張狹窄的血管，一般來說只要在四十八小時內完成即可。

在評估的期間，如果觀察到患者有持續疼痛的現象、心肌酵素數值上升（代表心臟組織受到傷害）、血壓不穩或是休克等等情況，都是需要做心導管的適用對象。

出院後還是要好好控制危險因子

以上我們談的是急性期的處置，過了急性期、出院回家之後，並不是做完了心導管、放了支架就可以逍遙快活了。比這些醫療處置更重要的是個人對可逆性危險因子的控制，比如說要戒菸、要控制血糖（糖化血色素應＜7.0）、控制總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇和三酸甘油酯的濃度、控制血壓（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，且收縮壓不建議＜110 mmHg，若低於此數值可能會減少心臟的血液灌流，造成心肌缺血缺氧的狀態）。

如果危險因子不好好控制改善，不管做內科的治療或外科的治療都沒有長遠的效果，在得到短時間的改善之後，很快又會因同樣的問題復發被送至醫院。

要用內科的介入性治療或外科的手術治療？

除了內科的介入性治療以外，其實外科也可以手術的方式為冠心症的患者做治療；兩者的差別在於內科是以血管來輸送醫療器材，而外科則需要直接剖開胸膛對心臟動刀。

就治療的死亡率來看，外科的百分之二到三其實也只比內科的百分之一稍高一些，而且通常會送到外科手上治療的患者都是狀況比較差、不開刀無法解決的。除了死亡率較高以外，外科的手術治療傷口較大、恢復期需要比較長的時間，都是讓患者聞之卻步的主要原因。

哪些患者會是醫師建議施行手術的對象呢？包括前面我們提過心臟有重大機械性併發症的（像是中隔破損、二尖瓣閉鎖不全、心因性休克），或者是阻塞位置在冠狀動脈的左側主幹、三條以上血管阻塞、僅阻塞兩條血管但其中一條是左前降支的前端（左側所供應的血流對心臟來說是比較重要的），又或是在做心導管治療時發生破裂等併發症，最後像是出於經濟和效率的考量，如果要放置的支架數目太多──這些情形之下，醫師都會比較建議患者以外科手術的方式來解決，內科的介入性治療可能就不會是首選。

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