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台大醫院精神部主治醫師／曾美智
由於受到現代人對美的定義影響，許多愛美的女性堅持認為「瘦」即是「美」。殊不知如果一味地排斥吃東西來達到減肥的效果，嚴重者會罹患厭食症或者暴食症，如此，不但無法達到預期的瘦身效果，更會影響身體的健康。
台灣厭食症的個案雖少但很嚴重
厭食症（anorexia nervosa）雖然是文明病的一種，但厭食症一詞卻早在1868年便出現了。雖然厭食症從疾病分類學、盛行率、病因到治療都仍有許多的爭議，但是它的主要臨床特徵從十七世紀以來的文獻描述，都相當一致。
厭食症個案的共同特徵是對身體形象和體重的過度關切。伴隨這種想法，個案會用許多方法控制體重。當體重減輕時，個案會出現其他的精神症狀和身體症狀，常見的是月經停止、全身無力、暈倒和腸胃症狀等，嚴重時可到惡形體質而死亡。
直到1970年以後，歐美地區由於厭食症和暴食症的個案明顯增加，以及對治療無效所導致的高死亡率和慢性化，厭食症和暴食症在文獻上才開始在文獻上被廣受討論，而被認為是西方社會的文化症候群（culture-bound syndrome）。
近年來，台灣地區厭食症的個案雖然仍少，但均很嚴重。暴食症個案的盛行率則已經和國外相當，約1％左右。
厭食症的類型
厭食症有兩種類型：
（1）節制型 restricting type：透過節食、禁食和過度運動達到減重目的。
（2）暴食／清除型binge-eating-purging type：在厭食症發作期間，規律地從事暴食或清除行為（採用嘔吐，吃瀉藥等方式清除吃進體內的食物）
早期有關厭食症的描述，很少提到病人嘔吐或清除體內食物的方法，1970年代之後，這些行為才逐漸被重視和描述。Dally在1969年首些提出厭食症診斷的異質性，1974年，Bruch注意到有些病人吃完大量食物之後會吐出來，Beumont等人則提出厭食症是由節食型（dieter）到嘔吐型（vomiters and purgers）的連續性組合。
1979年，Russel提出暴食症的名稱，用來形容以陣發性過度飲食、自我引吐以及與厭食症相同的過度怕胖為特徵的病，並認為是厭食症的一個變型；自美國精神醫學會所訂立的精神疾病診斷和統計手冊第三版（DSM-Ⅲ）起，才將暴食症列為獨立的診斷，診斷暴食症必須要先排除厭食症的診斷，而在厭食症的病程中則可出現暴食期（bulimic episode），估計厭食症病人當中約50％以上會有這種現象。
至此厭食症和暴食症成為兩個獨立的病，但是這種診斷分類仍然受到質疑，厭食症與暴食症到底是一種病或兩種病？是一種病的不同變形或是一種病的不同病程的表現？至今仍然有許多爭議。
厭食症在男性族群中也逐漸多起來了
過去廿年來，美國、西歐各國和日本等已開發國家，厭食症的發生率逐漸上升。在美國，約0.5至1％的青少女患有厭食症，將近5％的年輕女性雖不符合厭食症之診斷，卻具有其中部分症狀。
厭食症多在青少年至青年早期間發病，男女比例約為1比9，這與社會文化要求女性要有纖細的身材有關；弔詭的是，最近的國外研究顯示，厭食症在青少年的患者之中，男女比例約為1比1，顯見近年來男性越發在意自己的外表，厭食症在男性族群中增加的趨勢不容忽視。
厭食症的診斷標準及症狀一般而言，厭食症患者對身材和體重過份重視，已成為對自己評價的標準。他們對肥胖極端恐懼，有很強的慾望想要減輕體重。
減肥成為他們的一種習慣，就算患者的體重已是過輕，但仍然把減肥掛在口邊。厭食症的診斷標準主要包含以下幾項：
1.拒絕維持其年齡和身高所應有的最低正常體重水準，短期間內體重急遽減輕，使體重降至標準體重的75至85％以下。
2.即使已經體重過輕，仍強烈害怕體重增加或變胖。
3.對自己的體重、身材有不適當的認識，且體重與身材對其自我評價有不適當的影響，或否認目前過低體重的嚴重性。
4.初經已開始的女性發生無月經症（連續三次月經週期無月經）。
其他常見的症狀還有：
●吃得很少或只喝飲料，接著強迫自己拒絕進食、過度劇烈運動、服用瀉藥及利尿劑、自我催吐等。
●患者通常仍維持正常的作息活動，並且否認飢餓及疲倦虛弱。
●部份厭食者亦出現暴食症的惡性循環，即在短期內吃下大量食物，然後用種種激烈的方法，把食物排出體外。
●長期下來造成腸胃功能衰竭，新陳代謝率降低，導致便秘，更成為厭食症患者拒絕進食的藉口，形成惡性循環；更甚者一吃就吐，無法進食。
●低血壓、心跳減慢、掉髮、指甲脆弱、臉色蒼白或臘黃、畏寒、體質極差、電解質不平衡、貧血、便秘，甚至骨質疏鬆等等，而女性更有機會月經失調或暫停，尚未初經的青少女則可能出現生長發育停滯的情形。
●暴食型的厭食症容易合併衝動行為，如自殺、自傷、偷竊、酒癮、藥物濫用、不告離家、性行為開放等。
找出厭食症病人認知上的問題想法從行為治療的觀點來看，厭食症患者對「吃」的行為感到焦慮，不吃就可以避免焦慮的產生；吃了吐掉焦慮將更形減低，所以欲治療這樣的異常飲食行為，首要之務便是和病人取得治療上的默契和共識，將吃和焦慮之間去制約化來進行營養重建。
在有系統性、結構性的治療環境之下，按部就班，把大目標拆成可以達成的小目標（例如一個禮拜增加0.5Kg），配合營養師的建議，每天依規則的時間進餐、每餐食物的量由少量逐漸增加、從較不敏感的食物逐漸引進敏感食物，有計畫性的採取逐步修正飲食行為的方法，逐漸增加體重，達到健康體重的目標。
除此之外，配合自我肯定訓練、社交技巧訓練、問題解決、替代性行為和放鬆訓練，均可協助減低病人的焦慮以及發展新的適應性行為。認知上，從自我評量表和會談中，使病人注意到暴食—嘔吐—低自尊—節食之間的關係，以及找出厭食症病人認知上的問題想法並加以修正。此外還要教育病人有關節食、暴食、嘔吐的後果和控制體重的正確知識。
體重回復、身體功能正常，並能維持一定的社交和社會功能才算痊癒
長期追蹤研究顯示厭食症的死亡率約為8％，其中以自殺、營養不良、心臟問題致死居多，算是高死亡率的一種精神疾病。然而其預後卻比想像中來得好，國外十年以上的長期追蹤結果，50至70％的厭食症病患會有中度進步，百分之15至25％的預後較差，有持續接受治療的個案，追蹤時的痊癒率可達75％。
整體而言，約四分之三的病人體重可以恢復到大於原來的75％，有一半到四分之三的病人恢復月經來潮，相當高比率病人可從事工作，但是他們在人際關係、飲食行為和身體形象的認知，仍出現障礙，並常伴隨憂鬱症狀。
部分厭食症的病人，病情在幾個月中會自動緩解。但是一些嚴重的病患，症狀會持續，即使不是全部存在，都會殘留特異的飲食型態、社交障礙。住院治療厭食症的病人經常可以得到卓著的療效，其否認與不成熟的心理機轉情況較輕，自尊可以獲得提升，均是預後良好的指標，但病人出院後容易復發。此外，約有30至50％的病人，在發生厭食症半年後，轉成暴食症之症狀。
厭食症只要體重回復、身體功能正常，並能維持一定的社交和社會功能，即可算是痊癒；以台大醫院精神科針對厭食症的追蹤研究的結果顯示，病情痊癒的個案中，最快為一年，但是平均約為四年，其病程才會穩定下來。
厭食症在國外的文獻有相當多的討論，近廿年來個案數目有增加的趨勢，國內門診的經驗也是如此。
由於此症往往合併明顯的身體症狀，病人經常第一線找非精神科醫師求治，再加上目前仍缺乏單一且有效的治療，故極易使疾病慢性化。如何教育民眾對此症的認識，以及早就醫，並積極配合臨床醫師們的轉介，十分重要。
不要盲目追求窈窕，應建立正確的體重管理概念
有關厭食症這類的飲食障礙的形成，包含社會層面、個人心理層面、生理的因素，因此預防要從多方面著手，例如最近歐洲有些國家開始規定BMI低於18以下的模特兒不得上伸展台，便是很好的策略。此外，媒體的宣傳及報導，往往帶動社會風氣，而厭食症個案對於資訊又會選擇性的接收，因此教育一定要完整。
現代人強調肥胖是不好的，流行減重，這樣的說法便有所偏頗；較適當的說法應該是體重管理，因為過瘦對身體也是不健康的。除了一般民眾及病人需要教育，醫生的教育也很重要。例如婦產科的醫生如果遇到月經不來的病患，應主動關注其體重變化及飲食狀況，腸胃科的醫生遇到所謂的「功能性腸胃炎」患者，也要注意是否有合併體重問題，如此方能及早發現真正的病因，及早轉介至精神科，及早治療。(王巽賢整理)
本文選錄自《健康世界》430期
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